(資料圖片僅供參考)

適用人群

參加城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，且符合京津冀基本醫(yī)療保險規(guī)定的異地安置退休、異地長期居住及常駐異地工作的參保人員，按規(guī)定辦理異地就醫(yī)直接結(jié)算手續(xù)后，可在京津冀試點醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)異地就醫(yī)門診直接結(jié)算。

機構(gòu)范圍

已簽署我市醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議的定點醫(yī)療機構(gòu)中，有意愿參加京津冀異地就醫(yī)門診直接結(jié)算試點工作的，均可向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請并按要求完成系統(tǒng)改造，做好業(yè)務支持。結(jié)合前期機構(gòu)申請和系統(tǒng)建設情況，已確定我市首批擴大試點醫(yī)療機構(gòu)范圍，根據(jù)試點推進情況，逐步擴大試點機構(gòu)范圍。

政策規(guī)定

按照國家醫(yī)保局部署，在穩(wěn)步開展普通門診統(tǒng)籌結(jié)算業(yè)務基礎上，探索開展門診特殊病跨省直接結(jié)算工作。參保人員在異地定點醫(yī)療機構(gòu)門診直接結(jié)算的醫(yī)療費用，執(zhí)行就醫(yī)地醫(yī)療保險規(guī)定的支付范圍和有關(guān)規(guī)定（基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務設施和診療項目范圍）；執(zhí)行參保地的醫(yī)療保險基金起付標準、支付比例、最高支付限額等政策。

結(jié)算流程

參保人員異地就醫(yī)門診直接結(jié)算時，只需與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算應由個人負擔的費用，屬于醫(yī)療保險基金支付的費用，由就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)審核后與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。參保人員因特殊原因全額墊付結(jié)算的醫(yī)療費用（指未實行或無法實行門診直接結(jié)算的醫(yī)療費用），按原政策規(guī)定和流程回參保地手工報銷。

就醫(yī)管理

參保人員在異地就醫(yī)門診直接結(jié)算時，實行就醫(yī)地統(tǒng)一管理，就醫(yī)掛號、結(jié)算時，需實名就醫(yī)。就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)負責在定點醫(yī)療機構(gòu)確定、醫(yī)療信息記錄、醫(yī)療行為監(jiān)控、醫(yī)療費用審核和稽核等方面為異地就醫(yī)參保人員提供與本地就醫(yī)參保人員相同的管理和服務。參保人員門診異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算后需要進行退費的，應根據(jù)門診臺賬各段使用的額度進行退費，退費交易完成后，門診臺賬各項金額剩余額還對應臺賬段的額度。因退費交易返還的各項臺賬額度，只在該費用年度臺賬處理，不跨年關(guān)聯(lián)。

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